奇难病证诊治思路与方法

奇疾，症状乖戾，纵业医毕生，亦难逢一二，遍览典籍，记载也鲜，乍遇斯证，常茫然失措。难病，或 病势凶险，或顽固**，每迭经更医，多方求治，疗效不彰，甚或愈治愈烈，抱病累月经年，以逮困顿不起， 多症情繁杂，机因错综，初审此病，难得其要，猝不知从何入手，大有"医者所病，病道少"之憾！今不揣愚 鲁，就其诊治思路与方法种种，略陈于次，冀获授人以渔之效，倘稍有助于临床，于心大慰矣。  

一、阅深识广，理达博约   欲为良医，必先自修习，博览群书，遍采诸家，明脏腑阴阳，晓生理病理，知识渊博，基础雄厚，医术 精湛，由博返约，临证方无望洋之苦。修习之道，首备根基，即《内经》、《难经》、《金匮》、《伤寒》、《神农 本草》之类是也。根基既健，再阅诸子，如张子和之倡吐，刘河间主火，李东垣尚补，朱丹溪重阴虚，它如 薛立斋之真阴真阳，吴又可之温疫，喻嘉言之秋燥，及近世贤达之医论诊验等等，由博返约。欲达此的，要 注意以下数端：   

1、博采众长，参悟通达。古人之论，皆有其特定环境，或为其接触面所限，各有其长，同时亦皆有其偏， 习读之时，应善于鉴别，去粗存精，不可兼收并蓄。又，书应活读，当从反面悟出其正，从正面悟出其反， 知其常，通其变。如仲景治少阴病，因胃实而致心肾不交，处大承气汤攻下，严用和即从其反面悟之，认为 脾虚亦可心肾不交，故创归脾汤以治等。可见，读书贵在变通，举一而反三，古云"医者，意也，"学古人之 法，妙在参悟玄机，饮略奥妙，运变化于一心。中国医学源远流长，文献汗牛充栋，名家学说异彩缤纷，苟 能读万卷书，博采众长，含英咀华，灵活变通，则临证自能得心应手。   

2、学以致用，师古不泥。学古人之法，习古人之方，意在治今时之病，故尔，对古人经验，应注意灵活 变通，明其理，化其意，师其法，而不泥其方，重在以中医理论指导临床，特别是前所未遇之奇病，应依理 论分析其因机，而后立法处方，方不谬误。  

3、善于总结，酌古鉴今。医务活动中，不可否认，医疗经验占有重要位臵。因此，作为良医，应时时总 结经验，吸取教训，其中包括文献所载，即医籍之论，近时杂志报道，较多成熟经验，应理会其要妙，深入 分析，找出规律，将他人经验，化为己有，熟练应用。再者，要注意向周围同道学，并注意收集流散于民间 之验方。民间验方，多行之有效，尤其对专病之治，效专力宏，应据方分析其组方原理，探明其主治病证之 特征，进而推知其主治范围，将其纳入辨证论治之轨道，以提高辨治的准确性、针对性，将会对疑难病证之 治，有所推动。同时，更应总结自己临床之经验，其中不单指成功经验，而尤为重要者，为失败之教训，前 所治疑难病证，此法不通，当深思之，以改进疗法，另劈蹊径，多可取满意疗效，为疑难病证疗法，开一新 途。此概为医学发展之规律，苟能如斯，临床效果将大有提高。   

二、辨证准确，临证不误   奇难病证，其治无他，但遵医道，妙在识证，倘能准确辨证，则病愈之率可过半矣。而辨证之法，最为 讲究，不明所以，难达精当，余意其法，大致如次：   

1、审证入细，全面分析。审证，为医者疗疾之重要环节，亦是治疗成败之关键所在，岂容玩忽？笔者认 为，其过程虽至为复杂，然要言之，即可以"参考以往，直取当前，综合分析"以蔽之。所谓参考以往，即尽 可能详尽收集病材，为辨证打好基础，不可因某些材料之遗漏而致辨证不确，甚至误诊，其中，尤应注意以 往之诊断治疗及用药情况，仔细分析前法何以不效，症结为何？若自己想法与前医相同，更应慎重仔细，检 查各个环节，前医用药量小或未坚持治疗？抑或辨证有误？仔细分析之后，再作结论，此其一。其二，应围 绕患者之主诉，及现病史，分析其属寒、属热、属虚、属实，属何脏何腑，或何经病变，以定性定位。二者 结合，综合分抓推理判断，多能准确。   

2、去伪存真，临证不惑。奇难病证，往往症状乖戾、繁杂，常表现千差万别，扑朔迷离，或大实有羸状， 或至虚有盛候，或阴竭有阳象，或阳亏有阴征，或寒极似火，或热极似寒等，但多难越"有诸内必形诸外"， 诚如孙悟空七十二变化，其尾巴难藏，万变不离其宗，其真正病机，常有所反映，此类病人，或脉症不符， 或舌症不合，或症状之间不相吻。故，临证应详尽分析，不可被表面现象所迷惑，应透过现象，直抓本质，审查各个环节，在确认辨证无误，用药适宜的前提下，检视患者的情况，或症状未改善但无不良反应，或舌 脉已有变化等，多为疗效积累过程中的常见现象，亦即在病愈过程中，由量变到质变的过渡阶段，仍应守法 服用，坚信勿疑，终有良果。

3、先轻后重，智圆行方。疑难病证，病情复杂，经过上述深思熟虑，周密处方后，若病情不危急，可按 照其法，先小其量而用之，以观察患者之反应，待患者受药，机体对药物适应后，再加大药物剂量，由缓渐 急，克敌制胜。初次辨证，若虽经反复诊察，但仍无十分把握之时，不妨先以药测病，先投轻量药物试服， 而后据患者反应情况，及时调整药物，以便有效治疗，切不可在无十分把握情况下，骤用大寒、大热、峻猛 及大毒、大补之剂，孟浪行事。因患者多病机复杂，且久病后正气每虚，或邪势深锢，倘有差迟，药一下咽， 祸不旋踵。 

4、重视善后，巩固疗效。奇难病证，病程较久，每易复发，因此，在准确辨治之余，即使症状消失，疾 病痊愈，亦应继续服药调理，以防病邪暂潜而死灰复燃，前功尽弃。   四、遣药精当，平稳为上   在辨证准确，立法无误之前提下，精当遣药亦为疗效发挥之关键问题，如何妥善解决这一问题，亦显得 异常之重要。首先要熟识药性，对于斯疾，何药非用不可，何药可用可不用，何药决不可用，组方尽量选用 前者，有时或药不凑手，或病有兼挟，可用可不用者亦可入方，但应随机佐入他药，以制约其副作用，或用 其性，或扬其用，皆依法而定。后者则万不可入，否则，将引起严重之后果。其次，要注意用药平稳，大毒 攻邪，衰半即止，不可过剂，矫枉过正，后患无穷。迫不得已，选用竣猛药物时，应注意随机加入扶正之品， 寓攻于补，方致不谬。再则，因斯类疾病病程较长，用药一般最好选补而不滞，滋而不腻，凉而不寒，温而 不燥，久服而无大碍，活血而不破血，以及利水而不伤阴等，同时尤应选一药多用，一举多得之药，精妙配 伍，参机佐使，以利久服无弊，切不可好大喜功，或急切求功，往往欲速则不达，甚而贻祸于病家。