《伤寒论》的五个泻心汤中,生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤三方的用药较为近似。半夏泻心汤为三方中心,生姜、甘草二方可视为半夏方的加减方。

  原文说“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,”可有三种情况:一、“柴胡证仍在者,复与柴胡汤”;二、“若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之”;三、“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”

  半夏泻心汤的主证,这里点明了,是“痞”。心下,即胃,也就是胃部痞满。叙证简略,以其用药测证,还当有恶心、呕吐、肠鸣、下利与其它消化系的症状。

  误下必致中虚,中虚则纳与运,皆受影响,这当然与患者平素脾胃就不健,中气虚寒夹湿有关,少阳之热邪乘虚而内陷,遂至“中虚-寒-热”错杂,中焦失其升降之机故痞满;胃气当降而反上逆,故呕恶;脾气当升而反下降,故肠鸣腹泻。其治当补脾胃之虚,而用人参、甘草、大枣;加上半夏、干姜辛热散寒,黄芩、黄连苦寒泄热,即为补中兼辛开苦降法,中气健,寒热去,升降复常,痞满呕利自已。证之临床,当见舌质红、舌体胖大齿痕、舌苔黄腻而厚。亦确多“但满不痛”,但也有痞满而兼疼痛者,此外,也未见得是在外感病太阳、少阳“下后”出现此证,只要是平素中虚挟寒湿,复患热邪,或寒湿久蕴而化热,都可出现半夏泻心汤证,这样的病机在杂病颇为多见。

  邝某,年70余,华侨。其人消瘦、倦怠、食后即觉胃胀,自诉就像甚么东西搁在胃部不走了,必等二、三个小时后才缓解,下一餐又复如此,颇以为苦,因此而饮食减少,便溏不爽。舌淡胖、齿痕、苔色白黄相间而腻,脉滑数,重按无力。此痞证也,用半夏泻心汤三付。上午服药,下午即来电话,说药后胃部叽叽咕咕,一付后,顿觉开快,欣然能食矣。

  生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜之量(由三两减到一两)加生姜四两而成,其证“胃不和,心下痞硬”,与半夏泻心汤相似,半夏泻心汤“但满不痛”,胃部按诊是软的,生姜泻心汤有痞满,按之却稍硬一些,此外更多“干噫食臭”“胁下有水气(胁痛),腹中雷鸣、下利”,显然与半夏泻心汤同证又挟水饮,即胃部停水,此外还有不消化之饮食、气机滞塞不通,如无有形之物还好,夹有形之物,症状然就会重一些。处方依然以和中消痞为法,但重加生姜为君,既能散水,又可健胃。

  甘草泻心汤即半夏泻心汤重加炙甘草(由三两增至四两),《伤寒论》脱人参,林亿谓是脱落,诚是。其证“下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕、心烦不得安”,此下利较之生姜泻心汤更重,原文指出是太阳病误下,而为胃痞,医“谓病不尽,复下之”而成,显然是一逆再逆,重虚胃气,故其痞不仅不除,反而更甚,正虚邪陷,故重用甘草以补其虚,半夏、干姜、黄芩、黄连不仅辛开苦降治痞,呕吐下利亦都可以解决了。

  痞为上下不通泰之意,原文说:“干呕心烦不得安”,点明上热;下利、肠鸣、谷不化,点明下寒,也就是胃热肠寒。但也有认为是上寒下热即胃寒肠热的。实际上,其证本来就是中虚而寒热错杂,胃热肠寒也好,胃寒肠热也好,此方都能用的。三泻心汤证大同小异,用药于小异中有变化,足见仲景辨证用药之细微严密,学者若能于此用心探求,将大有益也。

  于某,年30余,首钢工人,因高位截瘫住解放军某医院。胃痛胀半年余,始终不见好,某老医长期用疏肝理气药不效,近日又加入延胡索、**壳,痛胀仍不止,乃邀我诊治。察其舌红、苔黄腻,脉滑数,询知嘈杂善饥,食后脘痞,我认为病属中虚湿热,治宜补中消痞,用半夏泻心汤加砂仁、蒲公英,二付后疼止,痞满亦消。痞证的特点是“但满不痛”,我理解这是为了区别于大陷胸证的“痞硬而痛”,此例则痞而痛。痞证也有可能出现疼痛的,中虚失运,寒热错杂,气机痞塞,不通则痛,于情理上当如是。

  黄连汤及干姜黄芩黄连人参汤亦半夏泻心汤的变方。

  黄连汤即半夏泻心汤去黄芩,加桂枝而成,去一味,加一味,遂变治中焦痞呕之方,为平调上下之剂。黄连用量也有变化,由半夏泻心汤的一两加到二两。原文指证:“胸中有热,胃中有邪气,腹中痛、欲呕吐”,论者多以为胸中就是胸中,胃有邪气,即胃有寒,如此竟与肠无关了。实际上仲景叙述部位,往往不那么准确,例如他说胃,很多时候就是指肠。大承气汤证“胃中必有燥屎五六枚也”,就是铁证。我对黄连汤的理解无非上热下寒而已。上热指胃,波及于心胸,于证,当见胃热上冲的“欲呕吐”以及言外之意的“烦闷”(胸中有热);所以重用黄连,独力泻心胃之火;下寒指肠,于证当见寒凝气滞的“腹中痛”,所以用干姜温下散寒。桂枝之用,并非为兼表证而设,事实上,与表证一点关系也没有。而是取其通达上下之力,使上热下寒,欲呕、腹痛的局面得以归于和解之途。其余用药,人参、甘草、大枣之补虚和中,半夏之助黄连降逆,桂枝之助干姜散寒,就不难理解了。

  干姜黄芩黄连汤,从其药物组成说则半夏泻心汤去甘草、半夏、大枣而成,大体仍以寒温并用为法,治疗上热下寒之证,上热则心胸烦热(胃热熏蒸),饮食入口即吐,下寒则腹泻腹痛,故用芩连清胃,人参干姜温脾,苦降则呕吐可止,不烦半夏之降逆;温脾则泄利自愈,无劳苓术之健脾。柯韵伯说“凡呕家发热者,不利于砂橘半,服此方晏如。”此方我常用于妊娠恶阻剧吐,心烦舌红苔黄脉数者。

  旋覆代赭汤为生姜泻心汤的变方,即生姜泻心汤去干姜、芩、连三味,加入旋覆花代赭石二味。其证与生姜泻心汤相比较,相同的有“心下痞硬”,不同的是生姜泻心汤,还有“腹中雷鸣,下利”。又“旋”方“噫气不除”,“不除”,噫气频频之谓,“生”方“干噫食臭”,噫和干噫同义,都是指嗳气,即只是嗳气,而无食物随之而出;食臭,则指有不消化食物的腐馊气味,此则为“旋方”所无。所以楼全善说“病解后,心中(下)痞硬,噫气,若下利,此条旋覆代赭汤也。”若不下利者,前条生姜泻心汤也。徐灵胎也说:“此乃痞已向愈,中有留邪,在于心胃之间﹐与前泻心汤法,大约相约。”

  旋覆代赭汤多用于杂病,其人必脾胃素虚,因痰气上逆而致心下痞硬,噫气频频者。方用人参、甘草、大枣,补脾胃。生姜用量独重,比甘草泻心汤之四两还多一两,是因其既能健胃,又能降气化饮。半夏既能温化痰饮,又能降气散结。旋覆花既化痰又行气,赭石既重镇降逆又可坠痰。药取两用,故于痰凝气结的病机十分切合。

  此方亦用于治疗胃虚痰气上逆而引起的呃逆,反胃。最善以此方化裁,更由消化系病扩大到呼吸系多种疾病的,是张锡纯先生。其自拟之参赭镇气汤、镇逆汤,治疗虚气上逆之胸膈满闷、喘逆、膈证、呕吐、恶阻、吐血,治验颇多。“诚以临证日久,凡药之性情能力及宜轻宜重之际,研究四十多年,心中皆有定见,而敢如此放胆,百用不至一失。”

  近世论者多认为此证为胃虚,标则为痰气,所以仲景赭石用量较小,唯恐其用量过重再伤胃气,此固一说也,证之实践,也不尽然。有谓赭石苦寒性味恐伤胃阳,因此每剂只用3克,赭石苦寒之说虽见于《神农本草经》,其实何苦之有?张锡纯《赭石解》说赭石“性质和平,虽除逆气而不伤正气”,“心气虚又佐以人参、尤为万全之策也”。《衷中参西录》中,有很多重用赭石的记载,如一人上焦满闷,难于饮食,胸中觉有物窒塞,用赭石六钱,研末,浓煎人参汤送下,须臾腹中如爆竹之声,胸次胸中俱觉通豁,至此饮食如常。”他感叹说:“如此良药,今人罕用,间有用者,不过二、三钱,药不胜病,用与不用同也。”张锡纯常用生赭石研末数钱吞服,汤剂则每用一、二两以上,效如桴鼓而不伤人。原书俱在,可复按也。