帖子主题: 病历书写规范口诀,这样记更简单!  

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发表于:Mon Feb 06 18:30:27 CST 2017
1、处方点评口诀

   处方点评三五七,前记内容要全齐

   正文药品通用名,用法剂量要具体

   空白之处划斜线,后记签写要规范

   注解:

   “三”指急诊处方量不超过3天;

   “七”是慢性病处方量不超过7天;

   “五”是单张处方不得超过5种药品;

   “前记内容”包括姓名、性别、诊断等,要求填写齐全;

   “正文”,药品不能写商品名,要写通用名。

   2、病历书写规范口诀

   病历书写责任心,核心制度方扎根

   及时完成留痕迹,病历讨论有助益

   出入手转交接死,完成时限二十四

   首程记录八小时,日常病程要及时

   病危病程日一次,病重患者两天一

   平稳三天记一次,主治首查四十八

   抢救记录精确分,六小时内必完成

   输血手术特殊检,沟通告知书面签

   合理检查与用药,医嘱单中见端详

   注解:

   ①病历书写工作体现的是责任心,有责任心方能把核心制度来贯彻落实;

   ②“出入手转交接死,完成时限二十四”,指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录,要在24小时内完成。

   3、患者安全十大目标

   一项查对四安全有效沟通手卫生

   防范跌倒与压疮重视实验危急值

   注解:

   ①“一项查对”指查对制度;

   ②“四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。

   4、16项医疗核心制度口诀

   一首二查三讨论病历书写须认真

   手术输血危急值沟通告知要及时

   值班会诊救危重转科转院遵流程

   注解:

   一首:首诊负责制。

   二查:①查房制度;②查对制度。

   三讨论:①疑难病例讨论制度;②手术前讨论制度;③死亡病例讨论制度。

   病历书写:病历书写基本规范与管理制度。

   手术:①手术分级管理制度;②手术安全核查制度。

   输血:临床输血管理制度。

   危急值:医院危急值报告制度。

   沟通告知:沟通告知制度。

   值班:值班、交接班制度。

   会诊:会诊制度。

   救危重:危重病人抢救制度。

   转科转院:转科转院。
 


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发表于:2017-02-06 19:40:23
有口诀哦~小伙伴们快来围观

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发表于:2018-08-15 16:31:44
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病历书写规范口诀,这样记更简单!


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