帖子主题: [经验分享] 临床医师技能考试病例分析大串烧  

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发表于:Fri Mar 02 15:51:38 CST 2018
  病例分析


  NO.1


  病例摘要:


  男性,60岁,劳累后胸骨后疼痛3年,加重伴大汗2小时。


  患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛,被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物。二便正常。


  既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史。吸烟20余年,每天1包


  查体:T36.8℃,P101次/分,R20次/分,BPl00/60mmHg。急性痛苦病容,表情痛苦,平卧位,无紫绀,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5~6次/分,心尖部可闻及第四心音,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。


  心电图示:STV1~5升高,QRSV1~5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。


  要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。


  时间:12分钟


  标准答案:


  请根据以下标准给自自已打分:


  评分要点:(总分20分)


  一、诊断及诊断依据:8分


  (一)诊断


  1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5分)


  2.室性期前收缩。(1分)


  3.心功能1级。(0.5分)


  (二)诊断依据


  1.典型心绞痛史,疼痛持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)。(1分)


  2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩。(2分)


  3.查体心界不大,有期前收缩,心尖部有第四心音。(1分)


  二、鉴别诊断:5分


  1.心绞痛。(2分)


  3.夹层动脉瘤。(2分)


  3.急性心包炎。(1分)


  三、进一步检查:4分


  1.继续心电图检查,观察其动态变化。(1分)


  2.化验心肌酶谱。(1分)


  3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗。(1分)


  4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。(1分)


  四、治疗原则:3分


  1.绝对卧床休息3—5天,持续心电监护,低脂半流食。(1分)


  2.溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗;溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林。(1分)


  3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡;有条件和必要时行介入治疗;保持大便通畅。(1分)


  NO.2


  病例摘要:


  男性,10岁,外伤后右肘肿痛,活动受限一小时。


  患儿一小时前奔跑中向前跌倒,手掌着地后,诉右肘部痛,不敢活动右上肢.遂来急诊就医。


  急诊室检查:尚能合作,右肘向后突出处于半屈曲位,肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右桡动脉搏动稍弱,右手感觉运动正常。


  要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。


  时间:12分钟


  标准答案:


  请根据以下标准给自自已打分:


  评分要点:(总分20分)


  一、诊断及诊断依据:8分


  (一)诊断


  右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分)


  (二)诊断依据


  1.典型受伤机制。(2分)


  2.局部压痛及轴向挤压痛,并触及骨折近端。(1分)


  3.肘后三角关系正常。(1分)


  二、鉴别诊断:5分


  肘关节后脱位。(5分)


  三、进一步检查:4分


  右肘侧位X线片,明确诊断。(4分)


  四、治疗原则:3分


  手法复位(3分)


  NO.3


  病例摘要:


  女性,28岁,怕热,多汗,心悸,易激动3月,加重2周。


  患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗,心悸,说话多,易怒、失眠,2周前上述症状加重,出现多食,劳累后心悸,夜间有时憋醒。病后大便每日两次,成形便,体重减轻8kg。


  既往体健,无药物过敏史,月经初潮14岁,4~6天/30天,近一年闭经,家中无类似患者。


  查体:T37℃,P110次/分,R26次/分,BP110/60mmHg。发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺Ⅱ°肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率150次/分,律不齐,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski征(-)。


  要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。


  时间:12分钟


  标准答案:


  一、诊断及诊断依据:8分


  (一)诊断


  1.Graves病。(2分)


  2.甲亢性心脏病。(2分)


  (二)诊断依据


  1.Graves病:有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂音。(2分)


  2.甲亢性心脏病:Graves病伴有劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒;心界稍向左大,心率150次/分,提示心房纤颤。(2分)


  二、鉴别诊断:5分


  1.继发甲亢。(2分)


  2.单纯性甲状腺肿。(2分)


  3.冠心病。(1分)


  三、进一步检查:4分


  1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。(2分)


  2.心电图和超声心动图。(1分)


  3.心肌酶谱,血离子生化。(1分)


  四、治疗原则:3分


  1.抗甲状腺药物治疗。(2分)


  2.对症治疗:控制心衰:利尿,强心,扩血管。(1分)


  NO.4


  病历摘要:


  女性25岁,间断低热、乏力、咳嗽一个月。


  一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰,无痰中带血,自觉午后发热,多次自测体温不超过38.0℃,乏力,盗汗,食欲较差,体重有所下降,口服消炎药治疗效果不明显。


  既往体健,无结核病接触史,无肝炎、肺结核病史,无药物过敏史。


  体检:T37.5℃P79次/分R22次/分BP120/70mmHg。慢性病容,消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗,未闻及水泡音,心率79次/分,律齐,腹软,肝、脾末触及。


  辅助检查:血常规:Hbl25g/LWBC8×109/L;胸片:右上肺絮状阴影,边缘模糊。


  要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。


  时间:12分钟


  标准答案:


  请根据以下标准给自自已打分:


  评分要点:(总分20分)


  一、诊断依据:(8分)


  (一)、诊断:


  右上肺浸润性肺结核(4分)


  (二)、诊断依据:


  1.咳嗽、咳痰,低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现,右上肺呼吸音粗。(2分)


  2.胸片:右上肺絮状影,边缘模糊。(2分)


  二、鉴别诊断:5分


  1.肺炎。(2分)


  2.肺癌。(2分)


  3.肺炎性假瘤。(1分)


  三、进一步检查:4分


  1.痰找结核杆菌。(2分)


  2.血沉,PPD。(1分)


  四、治疗原则:3分


  1.抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)。(2分)


  2.支持疗法。


  (1分)


  NO.5


  病例摘要:


  女性,27岁,停经50天,间断阴道出血一周,突然下腹剧痛,伴头晕1小时。


  平素月经规律,颜色及血量均正常,无痛经。末次月经2002年9月10日,于10月23日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净。四天来常感头晕,乏力及下腹痛。二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨感到下腹剧痛,下坠时,头晕,并昏倒,遂来急诊。


  月经14岁初潮,量中等,无痛经,24岁结婚,孕2产0,末次生产2年前,带环3年。


  既往体健,否认心、肝、肾等疾患。


  查体:T36℃,P100次/分,R20次/分,BP80/50mmHg。急性病容,面色苍白。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及6cm×6cm×7cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。


  化验:尿妊娠(±),Hb91g/L,WBC10.3×109/L,Plt150×109/L。


  B超:可见子宫左后7.7×6.4cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。


  要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12分钟


  标准答案:


  请根据以下标准给自自已打分:


  评分要点:(总分20分)


  一、诊断及诊断依据:8分


  (一)诊断


  1.左侧输卵管妊娠。(3分)


  2.急性失血性休克。(1分)


  (二)诊断依据


  1.有停经史和阴道不规则出血史,突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现。P分)


  2.宫颈举痛,子宫左后可触及包块,B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区。(2分)


  二、鉴别诊断:5分


  1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。(2分)


  2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔。(2分)


  3.内科腹痛:急性肠炎、菌痢。(1分)


  三、进一步检查:4分


  1.后穹窿穿刺。(2分)


  2.尿、粪常规。(1分)


  3.必要时内镜超声协助。(1分)


  四、治疗原则((3分))


  1.抗休克:输液,必要时输血。(1分)


  2.开腹探查,清洗腹腔.左输卵管切除。(2分)


  病史采集


  NO.1


  简要病史:男性,28岁,右下腹痛伴恶心一天。


  请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。


  标准答案:


  请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分:


  (一)现病史的采集:共10分


  1.发病诱因:不洁饮食等。(1分)


  2.腹痛性质,放射部位,持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因。(3分)


  3.恶心有无呕吐,呕吐物性状。(2分)


  4.伴随症状,有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。(2分)


  5.发病以来的一般情况:体重、饮食情况、小便情况等。(1分)


  6.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)


  (二)相关病史:共3分


  1.药物过敏史及外伤手术史。(1分)


  2.与该病有关的其他病史:肝胆及胃肠病史。(2分)


  (三)问诊技巧得分:


  1.能围绕病情询问。(1分)


  2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)


  NO.2


  简要病史:女性,28岁,阵发性心悸1年,再次发作半小时。


  请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。


  标准答案:


  请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分:


  (一)现病史的采集:共10分


  1.发病诱因:激动,劳累等。(1分)


  2.心悸发作间隔时间和持续时间?发作时脉率和脉律?是否突发突止?如何恢复(如大吸气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等)?血压如何?(3分)


  3.本次发作与上述症状有何异同。(1分)


  4.伴随症状,是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。(2分)


  5.发病以来的一般情况:饮食情况,大小便情况等。(1分)


  6.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查如心电图所见及结果,应用过何种治疗,治疗情况如何?每次如何缓解?(1分)


  (二)相关病史:共3分


  1.药物过敏史及外伤手术史。(1分)


  2.与该病有关的其他病史:有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。(2分)


  (三)问诊技巧得分:


  1.能围绕病情询问。(1分)


  2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)


  NO.3


  简要病史:男性,60岁,进行性吞咽困难半年。


  请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。


  标准答案:


  请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分:


  (一)现病史的采集:共10分


  1.发病诱因,饮食习惯,居住地区等。(2分)


  2.吞咽困难的特点,与饮食的关系,持续时间与缓解因素。有无消瘦,呕吐、反酸、烧心等。(3分)


  3.伴随症状:有无胸痛及呼吸困难,有无发热咳嗽及心悸等。(2分)


  4.发病以来的一般情况:饮食情况,大小便情况等。(1分)


  5.诊疗经过:是否就诊过,相应的影像学检查和其它检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)


  (二)相关病史:共3分


  1.药物过敏史及外伤手术史。(1分)


  2.与该病有关的其他病史:神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。(2分)


  (三)问诊技巧得分:


  1.能围绕病情询问。(1分)


  2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)


  NO.4


  简要病史:男性,50岁,间断大便带血和排便不畅感3个月。


  请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:


  请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分:


  (一)现病史的采集:共10分


  1.发病诱因:饮食习惯,居住地区等。(1分)


  2.大便性状,大便色泽及便血量。(2分)


  3.排便不畅是否为渐进加重,是否有腹胀、腹痛和下坠感。(2分)


  4.伴随症状:是否有消瘦、头晕、乏力、发热。(2分)


  5.发病以来的一般情况:饮食情况,小便情况等。(1分)


  6.诊疗经过:是否就诊过,相应的影像学检查和其它检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)


  (二)相关病史:共3分


  1.药物过敏史及外伤手术史。(1分)


  2.与该病有关的其他病史:肛肠病史及血液病史。(2分)


  (三)问诊技巧得分:


  1.能围绕病情询问。(1分)


  2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)


  NO.5


  简要病史:男性,20岁,右上腹外伤5天,突发心慌、面色苍白3小时。


  请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。


  标准答案:


  请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分:


  (一)现病史的采集:共10分


  1.发病机制,受伤的细节,包括受力方向、体位。(2分)


  2.受伤后的一般状态:意识状态,是否有腹痛及性质。(2分)


  3.受伤后的生命体征:包括血压、脉搏等。(2分)


  4.伴随症状:有无胸痛及呼及困难,其它合并伤的表现。(1分)


  5.发病以来的一般情况:饮食情况,大小便情况等。(1分)


  6.诊疗经过:是否就诊过,相应的影像学检查和其它检查及结果,应用过何种处理效果。(2分)


  (二)相关病史:共3分


  1.药物过敏史及外伤手术史。(1分)


  2.与该病有关的其他病史:肝胆疾病、出血性疾病史。(2分)


  (三)问诊技巧得分:


  1.能围绕病情询问。(1分)


  2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)
 
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发表于:2018-03-02 18:43:02
3.凝血功能检查

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