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执业医师资格实践技能考试病案:眩晕

田某某,男,69岁,干部,2003.1.31入院。患者因咳嗽、发热在我院补液,滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示:左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治,收治入院。整个病程中患者无头痛,呕吐,无神志改变,无肢体偏瘫。刻下:命名性失语,烦躁失眠。患者以往有糖尿病史17年,长期口服二甲双胍,瑞易宁。自己检测血糖,规则随访。目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。查体:T36.7C ,P:84次/分,R:18次/分,BP:18.0/10.0Kpa.面色少华,两肺呼吸音粗,心率84次/分,律齐。腹软。舌红,少苔,脉弦细。神清,对答不切题,命名性失语,体检合作。记忆力可,定向力可。两瞳孔0.25CM=0.25CM,对光反应存在。眼球各向活动无受限,眼震阴性,视野粗试右下缺损。鼻唇沟右侧浅,伸舌右偏,露齿对称。颈软,四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征(—)。

标准答案:     住 院 病 历

姓名:田某某                   性别:男

年龄:69                     民族:汉

婚况:已婚                    职业:干部

主诉:突然言语不清一天。

现病史:患者因咳嗽、发热在我院补液,滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示:左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治,收治入院。整个病程中患者无头痛,呕吐,无神志改变,无肢体偏瘫。患者以往有糖尿病史17年,目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。

刻下:命名性失语,烦躁失眠。

既往史:17年前患糖尿病。长期口服二甲双胍,瑞易宁。自己检测血糖,规则随访。无高血压,冠心病,消化道出血及手术史。否认恶性病史。

个人史:出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,无饮酒吸烟史。

过敏史:无特殊药,食物过敏史。

婚育史:已婚。子女体健。

家族史:兄弟姐妹中及其他成员中无特殊病史可载。

体格检查:

T:36.7C   P :84次/分   R:18次/分   BP:18.0/10.0Kpa

整体状况:神志清,精神可,面色少华,形体适中,声音低,舌红,少苔,脉细弦。

皮肤粘膜及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

头面部:头发无脱落,头皮无结节,眼,耳,鼻及口腔未见异常。

颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。

胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率84次/分,律齐,未闻及杂音。

血管:未见异常。

腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。

二便及排泄物:未见异常。

脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、扣击痛,运动不受限,四肢正常。

专科检查:神清,对答不切题,命名性失语,体检合作。记忆力可,定向力可。两瞳孔0.25cm=0.25cm,对光反应存在。眼球各向活动无受限,眼震阴性,视野粗试右下缺损。右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,露齿对称。颈软,四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征(—)。

实验室检查:头颅CT:左侧颞枕交界处低密度灶。

中医辨病辨证依据:病人年近七旬,肝肾之阴渐虚,肝属木,肾属水,水不涵木,肝阳上亢,化风内走,上扰清窍,内走四末,清窍受蒙,脉络不畅,故有言语不清。舌红少苔,脉细弦,此为肝肾阴虚,风阳上扰之象。

西医诊断依据:

1.男性,69岁,有糖尿病史17年。

2.本次发病表现为突然失语。

3.查体发现:命名性失语。粗测视野右下缺损,右鼻唇沟浅,伸舌偏右。

4.头颅CT:左侧颞枕交界处低密度灶。

初步诊断:

西医诊断:脑梗塞

中医诊断:中风 中经络 肝肾阴虚,风阳上扰

治法:滋阴潜阳,熄风通络

方药:镇肝熄风饮加减

龙骨(先)30g   牡蛎(先)30g  代赭石(先)30g  龟版(先) 30g  白芍10g     玄参15g   天冬15g   牛膝15g   川楝子5g   茵陈20g    麦芽30g  钩藤(后下)15g      菊花 10g       黄芩10g    山栀15g   夜交藤15g 珍珠母(先)15g

水煎服

西医治则:

1.抗血小板聚集:肠溶阿司匹林 25mg QD PO

2.脑保护治疗:脑复康注射液250ML IV GTT QD

3降血糖

孙某某,男,78岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史50年。患者有高血压病史20年,服用珍菊降压片1#,BID, 自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清,伴头痛眩晕,乏力。休息后无好转,来我院就诊。整个发病过程神清,无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体:T:37.0C,P:78次/分,R:20次/分,BP:130.0/80.0mmHg.神志清,两肺呼吸音稍粗,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。纳差,面色萎黄,气短乏力,心悸便溏。舌暗淡,苔薄白,脉沉细。两眼向右凝视,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢肌张力正常,腱反射++,肌力5度,病理征(-),全身皮肤针刺感觉无异常。实验室检查:头颅CT:右额叶中后部低密度灶。

标准答案:     住 院 病 历

姓名:孙某某                   性别:男

年龄:78                     民族:汉

婚况:已婚                    职业:退休

主诉:视物不清一天。

现病史:患者昨天下午回家突感视物不清,伴头痛眩晕,乏力。休息后无好转,来我院就诊。为进一步治疗,今被收治入院。整个发病过程神清,无恶心呕吐,四肢抽搐,两便失禁。

刻下:视物不清,头痛眩晕,乏力,纳差,面色萎黄,气短乏力,心悸便溏。

既往史:有高血压病史20年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。

个人史:出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史50年。

过敏史:否认药物及食物过敏史。

婚育史:配偶体健,子女健康。

家族史:无家族性,遗传性疾病史可提供。

体格检查:

T:37.0C,P:78次/分,R:20次/分,BP:130.0/80.0mmHg.

整体状况:神志清,精神可,面色萎黄。舌暗淡,苔薄白,脉沉细。

全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

头面部:头发无脱落,头皮无结节,耳,鼻及口腔未见异常。

颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。

胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率78次/分,律齐,未闻及杂音。

血管:未见异常。

腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。

二便及排泄物:未见异常。

脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、扣击痛,运动不受限,四肢正常。

专科检查:神情,言语清,两眼向右凝视,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力等,腱反射++,肌力5度,病理征(-),全身皮肤针刺觉无异常。

实验室检查:头颅CT:右额叶中后部低密度灶。

中医辨病辨证依据:胃主受纳,脾主运化。患者年过半百,肾气渐亏,加之脾运化无力,水谷无以化精微,以致食欲不振,气血生化不足。气为血之帅,气虚则血行无力,停于脉中,筋脉失养,清窍失聪,故症见视物不清,头痛眩晕,乏力,面色萎黄,气短乏力,心悸便溏。其舌暗淡,苔薄白,脉沉细为气虚血滞,脉络瘀阻之象。

西医诊断依据:

1.视物不清一天。

2.两眼向右凝视

3.CT:额叶中后部低密度灶。

4.有高血压病史20年。

初步诊断:

西医诊断:脑梗塞

中医诊断:中风

气虚血滞,脉络瘀阻

治则:补气活血,通经活络

方药:补阳还五汤加减

黄芪30g          当归10g         赤芍15g       川芎15g

桃仁10g          红花10g         地龙10g       党参30g

桂枝5g           甘草10g

水煎服

西医治则:1.抗血小板聚集:肠溶阿斯匹林 25mg QD PO.

2.脑保护治疗:脑复康注射液250ML IV GTT QD.

赵某某,男,65岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史30年。患者有高血压病史20年,不规则服用珍菊降压片,血压情况不详。昨天下午与人争吵回家后突感言语不利,头痛眩晕,行走不利。休息后无好转。第二天感症状加重,烦躁不安,伴恶心呕吐,尿滞留,来我院急诊。整个发病过程无四肢抽搐。查体:T:38.0C,P:98次/分,R:22次/分,BP:160.0/80.0mmHg.神清,鼻鼾痰鸣,烦躁不安,呕咖啡样物体,两肺呼吸音稍粗,HR 98次/分,律齐,腹胀,无压痛,反跳痛。双下肢无浮肿。舌红绛,苔黄腻,脉弦滑数。构音障碍,瞳孔等大等圆,光反存在,可见粗大水平眼震,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力等,左侧腱反射++,肌力5度,右病理征(+),全身皮肤针刺觉无异常。右手指鼻不准,右跟膝胫征(+),实验室检查:头颅CT:右小脑高密度灶。

标准答案:     住 院 病 历

姓名:赵某某                   性别:男

年龄:65                     民族:汉

婚况:已婚                    职业:退休

主诉:言语不利,头痛眩晕,行走不能一天。

现病史:患者昨天下午与人争吵回家后突感言语不利,头痛眩晕,行走不利。休息后无好转。第二天感症状加重,烦躁不安,伴恶心呕吐,尿滞留,来我院急诊。CT示:右小脑高密度灶,为作进一步治疗,今被收治入院。整个发病过程无四肢抽搐。

刻下:言语不清,烦躁不安,伴恶心呕吐,呕咖啡样物体,尿滞留。

既往史:有高血压病史20年,服用珍菊降压片1#,每日两次,从不测血压。否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。

个人史:出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史30年。

过敏史:否认药物及食物过敏史。

婚育史:配偶体健,子女健康。

家族史:无家族性,遗传性疾病史可提供。

体格检查:

T:38.0C,P:98次/分,R:22次/分,BP:160.0/80.0mmHg.

整体状况:神清,鼻鼾痰鸣,烦躁不安,呕咖啡样物体,舌红绛,苔黄腻,脉弦滑数。

皮肤粘膜及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

头面部:头发无脱落,头皮无结节,眼,耳,鼻及口腔未见异常。

颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。

胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率98次/分,律齐,未闻及杂音。

血管:未见异常。

腹部:腹部硬,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。

二便及排泄物:未见异常。

脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、扣击痛,运动不受限,四肢正常。

专科检查:神清,构音障碍,瞳孔等大等圆,光反存在,可见粗大水平眼震,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力等,左侧腱反射++,肌力5度,右病理征(+),全身皮肤针刺觉无异常。右手指鼻不准,右跟膝胫征(+)。

实验室检查:右小脑高密度灶。

中医辨病辨证依据:胃主受纳,脾主运化。患者年过半百,失于调养,脾气渐亏,脾虚则水谷无以化精微,内停而生痰湿,致食欲不振,日久化热,痰湿逢肝火上扰,蒙蔽清窍故症见烦躁不安,迫血妄行,脉络失养,故见言语不清,邪热犯胃,故见恶心呕吐,经脉不畅,故见尿滞留。其舌红绛,苔黄腻,脉弦滑数为痰热内闭清窍之象。

西医诊断依据:

1.言语不利,头痛眩晕,行走不能一天。

2.构音障碍,可见粗大水平眼震,右病理征(+),右手指鼻不准,右跟膝胫征(+)。

3.头颅CT:右小脑高密度灶,

4.有高血压病史20年。

初步诊断:

西医诊断:脑出血

中医诊断:中风 中腑脏 阳闭

治则:清肝熄风,辛凉开窍

方药:鼻饲安宫牛黄丸,并用羚羊角汤加减

羚羊角(先)30g   竹茹15g   天竺15g    石菖蒲30g   远志10g   夏枯草30g

水煎服

西医治则:

1.脱水降颅压 甘露醇125ML IV GTT Q12H  甘油果糖250 ML IV GTT Q12H

2.保护胃粘膜 NS20ML+信法丁20MG IV Q12H

3.平稳血压   蒙诺1# QD PO

4.平衡电解质 NS500ML+10%KCL15ML+VITB6 0.2+VITC2.0 IV GTT QD

5.记24H出入量。

6.测神志,瞳孔,呼吸,脉搏,血压Q2H

7.保持大便通畅,必要时开塞露肛塞。

陆某某,男,65岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史30年。患者有高血压病史10年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。昨天下午回家突感无力,伴头痛眩晕,口苦咽干,纳差。休息后无好转。第二天感症状加重,且出现言语不利,记忆力减退,来我院急诊。整个发病过程神清,无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体:T:37.0C,P:78次/分,R:20次/分,BP:130.0/80.0mmHg.神志清,两肺呼吸音稍粗,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗淡,苔白腻,脉弦滑。表情淡漠,反应迟钝,言语清,记忆力减退,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力等,腱反射++,四肢肌力5度,病理征(-),全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查:头颅CT:右额前低密度灶。

标准答案:     住 院 病 历

姓名:陆某某                   性别:男

年龄:65岁                     民族:汉

婚况:已婚                     职业:退休

主诉:无力一天伴言语不利,记忆力减退。

现病史:患者昨天下午回家突感无力,伴头痛眩晕,口苦咽干,纳差。休息后无好转。第二天感症状加重,且出现言语不利,记忆力减退,来我院急诊。为作进一步治疗,收治入院。整个发病过程神清,无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。

刻下:记忆力减退,无力,头痛眩晕,口苦咽干,纳差……

既往史:有高血压病史10年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。

个人史:出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史30年。

过敏史:否认药物及食物过敏史。

婚育史:配偶体健,子女健康。

家族史:无家族性,遗传性疾病史可提供。

体格检查:

T:37.0C,P:78次/分,R:20次/分,BP:130.0/80.0mmHg.

整体状况:神志清,精神可,体态偏胖,舌暗淡,苔白腻,脉弦滑。

皮肤粘膜及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

头面部:头发无脱落,头皮无结节,眼,耳,鼻及口腔未见异常。

颈部:无抵抗强直,压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。

胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率78次/分,律齐,未闻及杂音。

血管:未见异常。

腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。

二便及排泄物:未见异常。

脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、扣击痛,运动不受限,四肢正常。

专科检查:神清,表情淡漠,反应迟钝,言语不利,记忆力减退,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力等,腱反射++,四肢肌力5度,病理征(—),全身皮肤针刺觉无异常。

实验室检查:头颅 CT:右额前低密度灶。

中医辨病辨证依据:胃主受纳,脾主运化。患者年过半百,脾胃渐亏,以致食欲不振,运化无力,水谷无以化精微,停滞内生痰湿。肝风内动,浊痰上扰清窍,下阻筋脉,以致气血运行不畅,清窍受蒙,痹阻脉络,故症见记忆力减退,无力,头痛眩晕,口苦咽干,纳差。其舌暗淡,苔白腻,脉弦滑为风痰瘀血,痹阻脉络之象。

西医诊断依据:

1.无力一天伴记忆力减退,言语不利。

2.表情淡漠,反应迟钝,记忆力减退,言语不利。

3.头颅CT:右额前低密度灶。

4.有高血压病史。

初步诊断:

西医诊断:脑梗塞

中医诊断:中风 风痰阻络

治则:祛风除痰,宣窍通络

方药:解语丹加减

半夏10g   茯苓30g   白术15g   胆南星10g   全蝎10g   天麻10g   白附子10g   丹参 30g   远志 10g   菖蒲10g  木香5g  羌活10g 甘草5g

水煎服

西医治则:

1.抗血小板聚集:肠溶阿司匹林25mgQD PO

2.脑保护治疗:脑复康注射液250ML IV GTT QD

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