帖子主题: [经验分享] 2016执业护士 第一章新增第十六节内容  

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发表于:2016-01-11 20:44:59

第十六节 水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理


一、概述
1.体液组成及分布 成年男性体液约占体重的60%;女性约占50%;婴幼儿可高达70%~80%。体液由细胞内液和细胞外液两部分组成。男、女性细胞外液均约占体重的20%。
2.体液平衡及调节
(1)水平衡:人体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定,人体每日摄入一定量的水,同时也排出相应量的水,达到每天出入水量的动态平衡。
正常成人每日摄入量(ml):饮水1600ml,食物700ml,代谢氧化生水200ml,合计2500ml;正常成人每日排出量(ml):尿1500ml,粪200ml,呼吸300ml,皮肤蒸发500ml,合计2500ml。
(2)电解质平衡:维持体液电解质平衡的主要电解质为Na+和K+。
(3)体液平衡的调节:体液容量及渗透压的稳定由神经-内分泌系统调节。
3.酸碱平衡及调节 人体主要依靠体液中存在的缓冲对、肺和肾调节酸碱平衡。缓冲系统以HCO3/H2CO3最为重要,其比值保持于20:1。
二、水和钠代谢紊乱
(一)病因分类及临床表现
1.等渗性缺水 是指水和钠成比例丧失。为最常见的缺水类型。常见病因有:
(1)消化液急性丧失,如大量呕吐和肠瘘、肠梗阻等。
(2)体液急性丧失,如急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。
2.低渗性缺水 系水和钠同时丢失,但失钠多于失水,血清钠低于135mmol/L。常见原因有:
(1)胃肠道消化液持续性丢失致钠盐丢失过多,如反复呕吐、腹泻或大创面慢性渗液。
(2)等渗性体液丢失病人只喝白开水,或静脉输入大量葡萄糖液,造成细胞外液稀释。
(3)长期使用排钠利尿剂。
3.高渗性缺水 指水和钠同时缺失,但失水多于失钠,血清钠高于150mmol/L。常见原因有:
(1)水分摄入不足,如长期禁食,吞咽困难,昏迷而未补充液体,或鼻饲高浓度肠内营养溶液。
(2)水分丧失过多,如大面积烧伤经创面蒸发大量水分、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿等。
4.水中毒 总入水量超过排出量,水中毒较少见。常见原因有:
(1)肾衰竭排尿能力下降。
(2)机体摄水过多或静脉输液过多。
(3)各种原因引起ADH分泌过多。
(二)临床表现
1.等渗性缺水 病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿等症状,但不口渴。当短期内体液丧失达体重的5%时,可表现为心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷等休克症状,常伴代谢性酸中毒。
2.低渗性缺水 病人口渴不明显,因缺钠出现疲乏、头晕、软弱无力,恶心呕吐、表情淡漠、腓肠肌痉挛性疼痛较明显;较早出现站立性昏倒、血压下降甚至休克。早期尿量正常或略增多,但尿比重低,尿钠、氯含量下降;后期尿少,但尿比重仍低。
3.高渗性缺水
(1)轻度:缺水量占体重的2%~4%。除口渴外,无其他临床症状。
(2)中度:缺水量占体重的4%~6%。除极度口渴外,常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高。
(3)重度:缺水量大于体重的6%。除上述症状外,可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现。
4.水中毒
(1)急性水中毒起病急,以脑水肿最为突出,表现为头痛、呕吐、视力模糊、谵妄、惊厥甚至昏迷,严重者可发生脑疝。
(2)慢性水中毒多被原发病的症状所掩盖,可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、皮肤苍白等症状。
(三)辅助检查
1.实验室检查 红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容,三种缺水均有不同程度增高;水中毒时均降低。
2.血清电解质检查 低渗性缺水血清钠<135mmoI/L,高渗性缺水血清钠>150mmol/L。水中毒血钠可降至120mmol/L以下。
3.动脉血气分析 可判别是否同时伴有酸(碱)中毒。
(四)处理原则 尽早去除病因,再作相应处理。
1.等渗性缺水 一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。
2.低渗性缺水 轻、中度缺钠病人,一般补充5%葡萄糖盐溶液;重度缺钠病人静脉滴注适量高渗盐水。
3.高渗性缺水 应鼓励病人饮水及经静脉补充5%葡萄糖溶液,必要时适量补钠。
4.水中毒 轻者只需限制水摄入,严重者除严禁水摄入外,静脉输注高渗盐水,以缓解细胞肿胀和低渗状态,酌情使用渗透性利尿剂。
(五)护理问题
1.体液不足 与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压等导致的大量体液丢失有关。
2.体液过多 与摄入量超过排出量相关。
3.有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环灌注不足有关。
(六)护理措施
1.维持充足的体液量
(1)去除病因。
(2)实施液体疗法:补液时须严格遵循定量、定性和定时的原则。
1)定量:包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量。
2)定性:根据体液平衡失调的类型,选择补充液体的种类,如电解质、非电解质、胶体和碱性溶液。
3)定时:单位时间内的补液量,取决于体液丧失的量、速度及各器官功能状态,应按先快后慢的原则进行分配,即第一个8小时补充总量的1/2,剩余1/2总量在后16个小时内均匀输入。
(3)准确记录24小时出入水量,及时调整补液方案。
(4)疗效观察:病人补液过程中,护士必须严密观察治疗效果和注意不良反应。
2.纠正体液量过多 水中毒病人应严格控制水的摄入量,对重症水中毒者遵医嘱给予高渗溶液(如3%氯化钠溶液)和利尿剂,如呋塞米等;同时注意观察病情的动态变化和尿量。遵医嘱做好透析护理。
3.维持皮肤和黏膜的完整性 加强病情观察,做好预防压疮的护理,指导病人养成良好的卫生习惯,经常用漱口液清洁口腔;对有严重口腔黏膜炎症者,每2小时进行一次口腔护理,并遵医嘱给予药物治疗。
(七)健康教育
1.建立适当且安全的活动模式 护士应与病人及家属共同制定活动的时间、活动量及活动方式,以免长期卧床致失用性肌萎缩。
2.高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时,应及时补充水分且宜饮用含盐
饮料。
3.有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者应及早就诊和治疗。
三、钾代谢异常
(一)病因
1.低钾血症 血清钾<3.5mmol/L。常见原因有:
(1)摄入不足,如长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足。
(2)体液丧失增加,应用促使排押的利尿剂等。
(3)K+向细胞内转移,如大量输入高渗葡萄糖和胰岛素、代谢性碱中毒等。
2.高钾血症 血清钾>5.5mmol/L。常见原因有:
(1)排钾障碍:多见于肾衰竭,是引起高血钾的常见原因。
(2)体内分布异常:缺氧、酸中毒,大量钾由细胞内释出,导致血清钾过高。
(3)摄入过多:静脉补钾过量、过快、过浓,以及大量输入保存期较久的库血等。
(二)临床表现
1.低钾血症
(1)肌无力:为最早的临床表现,一般先出现四肢肌软弱无力。
(2)消化道功能障碍:有恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等症。
(3)心脏功能异常:表现为心动过速、血压下降、心室颤动和心脏停搏。
(4)代谢性醎中毒和反常性酸性尿。
2.高钾血症 表现为神志淡漠、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等;严重者有微循环障碍的表现,如皮肤苍白、湿冷、低血压等;亦可有心动过缓、心律不齐,甚至心跳骤停于舒张期。
(三)辅助检查
1.低钾血症
(1)实验室检查:血清钾<3.5mmol/L。
(2)心电图:T波降低、QT延长和U波。
2.高钾血症
(1)实验室检查:血清钾>5.5mmol/L。
(2)心电图:T波高而尖和QT间期延长、QRS波增宽和P-R间期延长。
(四)治疗原则
1.低钾血症 寻找和去除原因,制订补钾计划。
2.高钾血症 积极治疗原发疾病,改善肾功能同时,还应采取如下措施:
(1)立即停止输注或口服含钾药物,避免进食含钾量高的食物。
(2)发生心律不齐时,可用10%葡萄糖酸钙加入在等量25%葡萄糖溶液内静脉推注。
(3)促使K+转移入细胞内。
(4)促使K+排泄。
(五)护理措施
1.加强对血清钾水平动态变化趋势的监测。
2.控制病因或诱因的护理。
3.低钾血症者补钾应遵循的原则
(1)尽量口服补钾:常选用10%氯化钾溶液或枸橼酸钾口服,对不能口服者可经静脉滴注。
(2)禁止静脉推注钾。
(3)见尿补钾:一般以尿量超过40ml/h方可补钾。
(4)总量限制:补钾量为氯化钾3~6g/d。
(5)控制补钾浓度:补液中钾浓度不宜超过40mmol/L。
(6)滴速勿快:补钾速度不宜超过20mmol/h。
4.对高钾血症病人,输注5%碳酸氢钠或葡萄糖液加胰岛素,或给予病人口服阳离子交换树脂或保留灌肠,或予以腹膜透析或血液透析。
(六)健康教育
1.长时间禁食者、或近期有呕吐、腹泻者,应注意及时补钾,以防发生低钾血症。
2.肾功能减退者和长期使用抑制排钾利尿剂的病人,应限制含钾食物和药物的摄入,并监测血钾浓度,以防发生高钾血症。
四、酸碱平衡失调
正常体液的pH为7.40±0.05。
(一)病因
1.代谢性酸中毒 临**最为常见。主要病因有:
(1)体内酸性物质生成过多:严重损伤、腹膜炎、缺氧、高热、休克时酸性代谢产物不断生成;又如长期不能进食而能量供应不足,体内脂肪分解过多形成酮体。
(2)氢离子排出减少:急性肾衰竭时肾小管排H+和重吸收HCO3-受阻。
(3)碱性物质丢失过多:腹泻、胆瘘、肠瘘或胰瘘等致大量碱性消化液丧失。
2.代谢性碱中毒主要病因有:
(1)H+丢失过多:幽门梗阻、长期胃肠减压丢失大量H+、Cl-。
(2)碱物质摄入过多:长期服用碱性药物或大量输注库血。
(3)低钾血症:钾缺乏时,细胞内钾向细胞外转移,k+-Na+交换增加。
(4)利尿剂的作用。
3.呼吸性酸中毒 常见原因有:凡能引起肺泡通气不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒。如全身麻醉过深、镇静剂过量、呼吸机管理不当、喉或支气管痉挛、急性肺水肿、严重气胸、胸腔积液、慢性阻塞性肺疾病和心跳骤停等。
4.呼吸性碱中毒 常见原因有:凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒。常见于癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、呼吸机辅助通气过度等。
(二)临床表现
1.代谢性酸中毒 轻者症状常被原发病掩盖,重者可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安。
2.代谢性碱中毒 轻者常无明显表现。较重的病人呼吸变浅变慢或有精神方面的异常。
3.呼吸性酸中毒 胸闷、气促、呼吸困难、发绀和头痛,严重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等。严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝,甚至呼吸骤停。
4.呼吸性碱中毒 多数病人有呼吸急促的表现。可有眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤、手足抽搐,常伴有心率加快。
(三)辅助检查动脉血气分析:
1.代谢性酸中毒 血浆pH<7.35,HCO3-降低,PaCO3定程度降低或正常。
2.代谢性碱中毒 血浆pH和HCO3-增高,PaCO3正常。
3.呼吸性酸中毒 血浆pH和PaCO3增高,HCO3-可正常。
4.呼吸性碱中毒 血浆pH增高,PaCO3和HCO3-下降。
(四)治疗原则
1.代谢性酸中毒 积极处理原发病,轻度代谢性酸中毒经补液后多自行纠正。
2.代谢性碱中毒 关键在于解除病因,可应用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液。
3-呼吸性酸中毒 积极治疗原发疾病和改善通气功能,必要时行气管插管或气管切开术。
4.呼吸性碱中毒 在治疗原发疾病的同时对症治疗。
(五)护理措施
1.消除或控制导致酸碱代谢紊乱的危险因素,遵医嘱积极治疗原发疾病。
2.遵医嘱用药并加强病情观察。在纠正酸碱失衡时,应加强对病人生命体征、血电解质和血气分析指标动态变化趋势的监测;及时发现和处理相应的并发症。
3.协助病人取适当的体位。
4.保持呼吸道通畅,训练病人深呼吸及有效咳嗽的方法及技巧。对于气道分泌物多者,给予雾化吸入,以湿化痰液和利于排痰。必要时行呼吸机辅助呼吸,并做好气道护理。
5.改善和促进病人神志的恢复,定期评估病人的认知力和定向力,若出现异常及时通知医师,并遵医嘱落实各项治疗。
6.减少受伤害的危险,加强安全防护,与病人家属共同制定活动的形式、活动时间和活动量。
(六)健康教育 有呕吐、腹泻、高热等易导致酸碱平衡失调者,应及时就诊和治疗。
 


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