帖子主题: [经验分享] 【每日一学】护理诊断依据和护理措施——皮肤受损  

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发表于:2017-11-30 08:41:42

皮肤受损

【定义】

个体的皮肤已有损伤。

【依据】

1.表皮受损:擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。

2.皮肤全层受损:Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。

【相关因素】

1.与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)。

2.与局部持续受压有关(截瘫、牵引。固定、长期卧床)(如可写为与长期卧床有关)。

3.与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)。

4.与皮肤营养不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。

5.与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接写为与漏出肠液刺激有关)。

6.与皮肤水肿有关。

7.与恶液质有关。

8.与放射治疗有关。

9.与皮肤感觉障碍有关。

10.与瘙痒有关。

【预期目标】

1.破损皮肤不出现继发感染。

2.不出现新的皮肤损伤。

3.破损皮肤愈合。

4.病人(家属)能复述皮损护理的要点。

【护理措施】

1.评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。

2.讲解皮损处护理要点:

⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药;

⑵出现渗液,疼痛时及时通知护士;

⑶关节处皮损需严格限制局部活动。

3.预防发生皮损的护理措施:

⑴定时按序协助病人更换体位,按摩各骨突出;

⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣;

⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品,如气圈、气垫、海绵垫;

⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划;

⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者:

①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗;

②增减衣被及时、适宜;

③使用中性肥皂,清洗时水温40℃左右,避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉;

④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。

⑹皮肤瘙痒者,积极用药止痒,禁用手抓;

⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。


敬请期待下期内容:护理诊断依据和护理措施——疼痛

 

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发表于:2017-11-30 08:42:22
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