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酸碱平衡紊乱

(一)代谢性酸中毒

代谢性酸中毒(原发性cHCO3-缺乏)时很容易检测出血浆cHCO3-的降低或负的细胞外液碱剩余(ECF-BE),原因包括:

1.有机酸产生超过排出速度(如糖尿病酮症酸中毒时乙酰乙酸和β-羟丁酸,乳酸酸中毒的乳酸)。

2.酸(H+)排泌减少,如肾衰、肾小管酸中毒,因酸堆积消耗cHCO3-。

3.cHCO3-过多丢失,因肾排泌增加(减少肾小管重吸收)或十二指肠液过多丢失(腹泻),这种血浆cHCO3-的降低会伴随阴离子(CL-)的升高或钠的降低。

当这些情况存在时,cHCO3-/cdCO2比例因cHCO3-的减少而降低,其结果是下降的pH刺激呼吸代偿机制,使呼吸加强,降低PCO2从而使pH升高。

实验室检查:cHCO3-浓度可用来估计pH和PCO2,估计pH时,测得cHCO3-浓度加上15得到pH值的小数点后估计值,如一病人测得cHCO3-为10mmol/L(10+15=25)即可估计pH为7.25。估计PCO2(mmHg)以下列公式:

PCO2±2=1.5(cHCO3-)+8

PCO2=23±2

该公式的临床含义是给出的PCO2值与代谢性酸中毒程度相适应或者应考虑混合性酸碱紊乱。另一常用于代偿的估计是PCO2值等于pH的后两位数。如果一个呼吸性酸中毒叠加到已有的代谢性酸中毒上,该PCO2值将高于这些估计值。

(二)代谢性碱中毒

代谢性碱中毒(原发性cHCO3-过剩)可由剩余碱增加或酸性液体丢失而发生,原发性cHCO3-过剩,cHCO3-/cdCO2比值>20/1。病人将以换气不足使PCO2升高,pH由此又逐渐恢复正常。

实验室检查:血浆cHCO3-、cdCO2、PCO2和总CO2均增高,cHCO3-/cdCO2>20。

(三)呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒因肺部排CO2减少,PCO2增高(高碳酸血症)以及原发性cdCO2过剩(CO2吸入)而引起。

实验室检查:血浆cdCO2、PCO2、cHCO3-以及ctCO2均增加。因ctCO2增加,cHCO3-/cdCO2降低,pH下降。

(四)呼吸性碱中毒

PCO2降低(低碳酸血症)及原发性cdCO2缺乏是由于增加了呼吸速度和深度而引起。因此,呼吸性碱中毒根本原因是过多的酸通过呼吸通道排除。

实验室检查:cdCO2、PCO2、cHCO3-以及总CO2都降低,cHCO3-/cdCO2增加,pH升高超过7.60,更大的升高通常含有混合性碱中毒。

二、混合性酸碱平衡紊乱

两种或三种单纯性酸碱平衡紊乱同时存在时,称为混合性酸碱平衡紊乱。最为常见的是呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒等

三、酸碱平衡紊乱的判断

对于酸碱平衡紊乱的实验室诊断,主要依赖于血气分析检测的系列指标。除测定指标pH、PCO2、PO2外,还有计算指标12-16项之多。根据这些指标,结合病人临床症状,对其酸碱中毒的类型,代偿程度以及治疗经过的观察,可以得到有价值的诊断。

(一)酸碱平衡紊乱的一般判断

当pH、PCO2、cHCO3-以及A.G值均在参考值范围内时,可认为机体尚无酸碱平衡紊乱发生。

1.一般判断下列有关数据是诊断酸碱紊乱的依据之一。PCO2<4.66kpa,应考虑呼吸性碱中毒;pco2>5.99kPa,应考虑呼吸性酸中毒;cHCO3-<22mmol chco3-="">27mmol/L,应考虑代谢性碱中毒;A.G>16mmol/L,应考虑代谢性酸中毒。其结果与临床症状一致,可考虑单纯性酸碱平衡紊乱。

2.评价若临床症状不明显而pH异常,则可从PCO2(mmHg)与cHCO3-(mmol/L)变化程度进行区别,其方法如下:

pH<7.4,cHCO3-×PCO2>1000,应考虑呼吸性酸中毒(因PCO2↑↑↑及cHCO3-↑)。

pH<7.4,cHCO3-×PCO2<1000,应考虑代谢性酸中毒(因PCO2↓及cHCO3-↓↓↓)。

pH>7.4,cHCO3-×PCO2<1000,应考虑呼吸性碱中毒(因PCO2↓↓↓及cHCO3-↓)。

pH>7.4,cHCO3-×PCO2>1000,应考虑代谢性碱中毒(因PCO2↑及cHCO3-↑↑↑)。

以上一般评估可分四种单纯性酸碱平衡紊乱,但极为粗糙,只能作为初步参考。为避免对临床上存在的大量混合型酸碱平衡紊乱的漏判或错判,必须紧密结合临床症状,完整的病史,治疗情况,充分考虑机体的代偿能力,引入“真实cHCO3-”等概念对病人血液酸碱平衡紊乱作出较为客观全面的评价。

(二)血液酸碱平衡紊乱综合判断

此法结合病史,血气及电解质测定,应用正常人群参考范围,通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式以及电中和原理进行综合分析。

(三)临床实例

判断实例:

例1.一病人胆道感染输用NaHCO3后,血气分析结果:

pH=7.47,PCO2=6.65kPa(50mmHg),cHCO3-=37mmol/L。

由pH>7.4,cHCO3-×PCO2=1850>1000,先判为原发性代谢性碱中毒。

代偿计算:PCO2=40+(37-24)×0.9±5=46.7~56.7mmHg。因测得PCO2为50 mmHg在该范围内,故PCO2的升高为正常代偿。

结论:代谢性碱中毒

例1.一病人胆道感染输用NaHCO3后,血气分析结果:

pH=7.36,PCO2=54.8mmHg,cHCO3-=31mmol/L。

由pH<7.4,chco3-×pco2=1798>1000,故有呼吸性酸中毒。

根据呼吸性酸中毒代偿计算:

急性时:cHCO3-=24+(54.8-40)×0.07±1.5=23.5~26.5mmol/L。

慢性时:cHCO3-=24+(54.8-40)×0.4±3=26.9~32.9mmol/L。

此表示有代谢性碱中毒存在的可能。但根据病史应先有代谢性碱中毒。再根据代谢性碱中毒代偿计算:PCO2=40+(31-24)×0.9±5=41.3~51.3mmHg。因测得PCO2为54.8 mmHg高于该范围上限,表示有呼吸性酸中毒存在。

结论:代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒

例3.某出血性休克病人,血气分析结果:

pH=7.16,PCO2=50mmHg,cHCO3-=18mmol/L。

由pH<7.4,cHCO3-×PCO2=900<1000,故有代谢性酸中毒。

根据代谢性酸中毒代偿计算:PCO2=40-(24-18)×1.2±2=30.8~34.8mmHg。显然测得PCO2高于该范围上限,表示呼吸性酸中毒存在。

结论:代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒

例4.一肾移植术后病人,血气分析结果:

pH=7.24,PCO2=37mmHg,cHCO3-=16mmol/L。

由pH<7.4,cHCO3-×PCO2=592<1000,故有代谢性酸中毒。

代偿计算:PCO2=40-(24-16)×1.2±2=28.4~32.4mmHg。测得PCO2高于该范围上限,表示呼吸性酸中毒存在。

结论:代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒。

例5.一病人慢性肺部感染,血气及电解质分析结果:

pH=7.34,PCO2=58.5mmHg,cHCO3-=31.6mmol/L,Na+=138mmol/L,Cl-=84mmol/L。因A.G=138-84-31.6=22.4>16mmol/L,故有代谢性酸中毒存在。

又因pH<7.4,cHCO3-×PCO2=1848.6>1000,故有呼吸性酸中毒。

再据真实cHCO3-=31.6+(22.4-12)=42,及由呼吸性酸中毒慢性代偿计算:

cHCO3-=24+(58.5-40)×0.4±3=28.4~34.4mmol/L,证实合并有代谢性碱中毒。

结论:呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒

(三)血液酸碱图的应用

酸碱数据的评价常被存在混合有代谢与呼吸因素所复杂化,要想记住不同类型酸碱紊乱变化的参数模式是很困难的。由此,利用图示描述可变的酸碱参数之间的关系,可以帮助识别酸碱紊乱的类型。

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